Benefícios conforme Consenso da Associação Brasileira do Climatério (2004)

Benefícios

Os estudos mostram que a terapêutica hormonal alivia efetivamente os sintomas do climatério, como ondas de calor (fogachos), insônia, irritabilidade, depressão e distúrbios relacionados aos órgãos genitais (ressecamento vaginal, prurido vulvar, incontinência urinária, entre outros), proporcionando melhor qualidade de vida às mulheres.

O presidente do Conselho Científico da Sobrac e coordenador geral do consenso, Dr. César Eduardo Fernandes, explica que outra vantagem da TH é prevenir e tratar a osteoporose (redução da massa óssea que provoca manifestações dolorosas e aumento do risco de fraturas).  

"Há evidências na literatura sobre a eficácia da TH na redução de fraturas por osteoporose quando é feito o uso de estrogênio isolado ou associado ao progestagênio", informa.

Indicações e contraindicações

Para indicar a TH, o consenso da Sobrac informa que o médico deve observar se os sintomas da menopausa, principalmente ondas de calor, alterações menstruais, atrofia urogenital e tendência à osteoporose, interferem na qualidade de vida da paciente. "Nesses casos, os estudos científicos apresentam benefícios comprovados", destaca Fernandes.
 
Mas as contraindicações devem ser igualmente avaliadas. O médico deve verificar se a paciente possui antecedentes ou riscos elevados de doenças como tromboembolia, câncer de mama, câncer de endométrio e doença hepática, além de apresentar sangramento vaginal não diagnosticado ou porfiria (distúrbio provocado por deficiências de enzimas).

Menor dose efetiva

Muitos dos efeitos benéficos e adversos da terapia estão relacionados à dose hormonal, por isso, a tendência é que elas sejam reduzidas, de forma a trazer perspectivas para diminuir os riscos do tratamento. "A menor dose efetiva é a mais indicada", informa Fernandes.

Tratamento individualizado

Até quando a TH deve ser mantida? De acordo com o documento da Sobrac, ainda não há um consenso sobre essa questão, mas a continuação ou interrupção depende de criteriosa análise da relação risco/benefício. "O tratamento deve ser individualizado, pois é preciso acompanhar a manutenção dos benefícios, a melhora da qualidade de vida e o aparecimento de efeitos adversos", ressalta o médico. "A preferência da mulher em continuar ou não o tratamento é um item importante a ser considerado", completa.

Os hormônios

Os principais hormônios empregados na TH são os estrogênios e os progestagênios, além dos androgênios e outros.

Os estrogênios naturais são aqueles constituídos por moléculas idênticas às produzidas pelo organismo feminino, mesmo que sejam por meio de síntese em laboratório. Esse é o caso dos hormônios estradiol, estrona, estriol e seus ésteres (valerato de estradiol).

Os progestagênios foram inseridos na terapêutica para proteger o endométrio (revestimento interno do útero). Os estudos indicam que o uso desses hormônios pode contribuir para a piora de alguns dos sintomas da menopausa, por exemplo, irritabilidade, depressão, aumento do peso e retenção de líquido. Outro fato é que alguns progestagênios podem neutralizar o efeito positivo do estrogênio sobre alguns órgãos e sistemas, por exemplo, sobre os vasos sanguíneos e lípides plasmáticos, e também podem aumentar os riscos de câncer de mama. Por isso é importante que a associação escolhida para a terapia hormonal contenha um progestagênio diferenciado e que não interfira nos efeitos benéficos do estrogênio.

Com o aparecimento de androgênios, derivados da testosterona natural, que permite a liberação de quantidades mais constantes, mas em doses menores, existem boas possibilidades de que esse hormônio seja adotado com maior frequência para a terapia hormonal.

A tibolona e os chamados SERM (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio) são substâncias com ações distintas dependendo do órgão ou sistema considerado, que podem ter ações estrogênicas, progestagênicas e androgênicas. São modalidades de tratamentos com indicações específicas para determinado objetivo terapêutico, em geral indicados para mulheres na pós-menopausa.

Influência da TH sobre as doenças cardiovasculares (DCV)

Até meados da década passada, estudos observacionais mostravam que a terapêutica hormonal poderia oferecer proteção cardiovascular às mulheres na pós-menopausa. Após 1998, foram publicados estudos que questionaram o papel da TH na prevenção das doenças cardiovasculares (DCV), o que gerou grande controvérsia sobre o assunto.

O documento da Sobrac relata um aspecto importante da TH versus o risco vascular: a chamada "janela de oportunidade", que pressupõe a existência de um período oportuno para iniciar a terapia e prevenir as consequências da deficiência estrogênica. Se ultrapassada essa fase, ou perdida essa oportunidade, a TH não seria eficaz para prevenir distúrbios do coração.

O consenso informa que não se pode afirmar que a TH só apresente riscos cardiovasculares e não ofereça qualquer benefício de proteção. Apesar da necessidade de confirmação por estudos controlados, parece que a terapia, se corretamente empregada, pode ser de grande valor na prevenção primária das DCV. Mas, devido à ausência de comprovação desse aspecto, essa indicação não é recomendável. Além disso, a TH não deve substituir as medidas de prevenção das doenças cardiovasculares já consagradas pela comunidade médica.

Para o coordenador geral do consenso, outras medidas são importantes para minimizar os fatores de risco das DCVs. "A paciente deve ser estimulada a mudar hábitos de vida, com orientação nutricional apropriada e prática de exercícios regulares", orienta Fernandes.

Influência da TH sobre o câncer de mama

As pesquisas apontaram que a adição de progestagênios aos estrogênios em TH aumenta o risco de câncer de mama após cinco anos de uso, enquanto a terapêutica apenas com estrogênios isoladamente não parece aumentar esse risco.

Em recente divulgação, o Instituto Nacional de Saúde (National Institute of Healthy – NIH) dos Estados Unidos encerrou um importante braço da pesquisa do Women's Health Initiative (WHI) – estudo polêmico sobre a TH publicado em 2002 que revelou o risco de câncer de mama – com 11 mil mulheres tratadas aleatoriamente com estrogênio isolado ou placebo. Após sete anos completos do trabalho, não houve alteração na incidência de câncer de mama.

Se o câncer de mama for diagnosticado, a recomendação atual é que a terapêutica hormonal seja interrompida, independentemente da existência de estudos retrospectivos que não demonstram piora no prognóstico em curto prazo.

Sobre a Sobrac

A Associação Brasileira de Climatério (Sobrac) foi fundada em 1986 por um grupo de médicos interessados no estudo do climatério (masculino e feminino). Hoje a instituição conta com mais de três mil sócios no País, congregando profissionais da saúde, professores e pesquisadores. A entidade tem como objetivo contribuir para o aperfeiçoamento da classe médica, particularmente ginecologistas, por meio de publicações e eventos, além de difundir informações atualizados sobre o assunto à sociedade.

O Consenso da SOBRAC continua atual. A maioria das recomendações do Consenso não sofreu grandes mudanças até hoje, e ainda é amparada pela mais recente publicação da Sociedade de Menopausa Norte Americana (NAMS), cujas recomendações atualizadas foram publicadas em 2008, na revista médica Menopaus, transcritos a seguir: 

• O tratamento dos sintomas vasomotores (fogachos) continua a indicação primária para Terapia Hormonal (TH geral).
• A TH não é recomendada para tratamento de problemas sexuais exclusivamente.
• A TH não afeta o ganho de peso ou aumento do índice de massa corpórea.
• A TH não está aprovada para melhora da qualidade de vida exclusivamente.
• O uso estendido da TH pode ser opção para mulheres com redução de massa óssea quando outras terapias não são apropriadas, ou a avaliação risco-benefício é positiva.
• A TH pode reduzir o risco de doença cardiovascular quando iniciada em pacientes mais jovens e com menopausa recente.
• A duração mais longa da TH está associada com menor risco para doenças cardiovasculares e mortalidade.
• Pode haver menor risco de tromboembolismo venoso com a TH transdérmica em comparação à TH oral, mas não há evidência científica baseada em estudos randomizados controlados.
• Doses mais baixas podem ser mais seguras, mas não há evidência científica baseada em estudos randomizados controlados.
• O risco de câncer de mama pode estar aumentado com o uso de terapia estrogênio + progestógeno por mais de três a cinco anos. No entanto, a terapia com estrogênio isolado por menos de cinco anos tem pouco impacto no risco de câncer de mama.
• Ambas as terapias, com estrogênio isolado ou com estrogênio + progestógeno podem reduzir a mortalidade total em 30%, quando iniciados em mulheres com menos de 60 anos.
• O objetivo terapêutico é utilizar a mais baixa dose efetiva dos hormônios.
• As vias de administração não orais podem oferecer vantagens e desvantagens comparadas com a via oral.
• Não há indicação clara se a duração mais longa de TH melhora ou piora as relações risco-benefício.
• Estender o regime de TH para muitos anos (acima de cinco anos) deve ser feito com cautela, apenas em casos específicos.
• A decisão de não interromper ou reintroduzir a TH deve ser individualizada e quando os sintomas persistirem.
• O uso de TH deve ser consistente com os objetivos de tratamento, benefícios e riscos para cada mulher individualmente.

Dr. Sérgio dos Passos Ramos

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